Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Huisartsenpraktijk Medisch Centrum Kruidenwijk

De Huisartsenpraktijk Giard en Ketel is open voor patiënten rond de kruidenwijk met postcode: 7443 In verband met wat drukte bij de inschrijvingen en onderbezetting door ziekte kan het wat langer duren voor u reactie krijgt en de inschrijving wordt afgerond. Excuus voor dit ongemak. De Huisartsenpraktijk Stuveling en de Bree is gesloten voor nieuwe inschrijvingen.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Allergieën of bijwerkingen op medicatie?

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 

Medische gegevens

Geeft u toestemming voor het opvragen en uitwisselen van gegevens met uw vorige huisarts en apotheek met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medische gegevens bij uw vorige huisarts opvragen(Vereist)
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen(Vereist)

MITZ Uitwisselen medische gegevens huisartsenpost en dienstapotheek

Om ook tijdens dienst tijden goede zorg te krijgen van de huisartsenpost en de dienst apotheek is het inzien van uw medisch dossier en uw medicatie gebruik van meerwaarde. Hiervoor moet u toestemming geven. Dit kan via Mijnmitz.nl Hier ziet u hoe dit werkt en hoe u akkoord kunt geven.

Bij welke huisartsenpraktijk wilt u zich inschrijven?

In ons medische centrum zijn twee huisartsen praktijken gevestigd. Op dit moment kunnen patienten wonende in postcode gebied "7443" zich inschrijven bij: Huisartsenpraktijk Giard en Ketel

Dank voor uw inschrijving

Wij zullen de inschrjiving voor u in gang zetten. Uw medische gegevens zullen we opvragen bij uw vorige huisarts en apotheek. Dit kan soms even duren. Zodra de gegevens binnen zijn dan nemen we contact op met u om de inschrijving te bevestigen en zo nodig een kennismakingsgesprek te plannen. Mocht u al eerder een afspraak willen maken, neem dan contact op met onze praktijk.