Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Medisch Centrum KruidenwijkDe Huisartsenpraktijk Giard en Ketel is open voor patiënten rond de kruidenwijk met postcode: 7443 In verband met wat drukte bij de inschrijvingen en onderbezetting door ziekte kan het wat langer duren voor u reactie krijgt en de inschrijving wordt afgerond. Excuus voor dit ongemak. De Huisartsenpraktijk Stuveling en de Bree is gesloten voor nieuwe inschrijvingen.PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) Verzekering begindatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerPlaats E-mail Allergieën of bijwerkingen op medicatie?Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveMedische gegevensGeeft u toestemming voor het opvragen en uitwisselen van gegevens met uw vorige huisarts en apotheek met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medische gegevens bij uw vorige huisarts opvragen(Vereist) ja nee Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen(Vereist) Ja Nee Opt-inOm ook tijdens dienst tijden goede zorg te krijgen van de huisartsenpost en de dienst apotheek is het inzien van uw medisch dossier en uw medicatie gebruik van meerwaarde. Hiervoor moet u toestemming geven. Dit wordt ook wel "Opt-in" genoemd. Voor meer info zie: www.volgjezorg.nl/toestemming Ik ga akkoord met het uitwisselend van gegevens met de huisartsenpost en de dienstapotheek / Opt-in(Vereist) Ja nee Bij welke huisartsenpraktijk wilt u zich inschrijven?In ons medische centrum zijn twee huisartsen praktijken gevestigd. Op dit moment kunnen patienten wonende in postcode gebied "7443" zich inschrijven bij: Huisartsenpraktijk Giard en Ketel Heeft u nog overige opmerkingen die van belang kunnen zijn?Dank voor uw inschrijvingWij zullen de inschrjiving voor u in gang zetten. Uw medische gegevens zullen we opvragen bij uw vorige huisarts en apotheek. Dit kan soms even duren. Zodra de gegevens binnen zijn dan nemen we contact op met u om de inschrijving te bevestigen en zo nodig een kennismakingsgesprek te plannen. Mocht u al eerder een afspraak willen maken, neem dan contact op met onze praktijk. RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
